============                                                        

 

                            ΑίτησηΥπαγωγής Στο Συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα ΤηςMed4u

 

 

ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ

Δ.Ο.Υ  /   Α.Φ.Μ ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΝΟΜΟΣ

ΠΕΡΙΟΧΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Email ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ

     Ημερ. Έναρξης  Συνδρομής       Ημερ. Λήξης Συνδρομής ΚΟΣΤΟΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ 

 

Εξαρτώμενα Μέλη

 

                            Επώνυμο Όνομα           Πατρώνυμο            Σχέση    Ημερ.   Γέννησης

1.

2.

3.

4.

5.

 

                                   

 

 

 

 

 

 

ΟΡΟΙ – ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥMED4U: Η Εταιρεία με την επωνυμία  ΜΕΝΤ-(MED) ΦΟΡ-(4) ΓΙΟΥ-(U) Ε.Π.Ε. με Α.Φ.Μ. 997788358  Δ.Ο.Υ. Αμαρουσίου και Έδρα στην Βαρδουλάκη Αριθμός 3  Πεύκη  Τ.Κ 151 21 και Τηλέφωνο Επικοινωνίας 210 612 22 25  είναι υπεύθυνη για το συνδρομητικό σας πρόγραμμα. ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗΣ: Θεωρείται το φυσικό πρόσωπο, τα στοιχεία του οποίου αναφέρονται στην Αίτηση που επισυνάπτεται στο Πρόγραμμα.  ΑΙΤΗΣΗ: Θεωρείται το έντυπο  το οποίο συμπληρώνεται με τα στοιχεία του Συνδρομητή, του / της συζύγου και των εξαρτωμένων Μελών, εφόσον υπάρχουν, υπογράφεται από τον Συνδρομητή και με επισυναπτόμενο το Πρόγραμμα, αποτελεί ένα ενιαίο κείμενο, δυνάμει του οποίου ο Συνδρομητής έχει πρόσβαση στο  Συνδρομητικό Πρόγραμμα Med4u.  ΠΑΡΟΧΟΙ ΥΓΕΙΑΣ: Θεωρείται  το σύνολο των συνεργαζομένων με την Med4u (Οδοντιατρεία, Ιατρεία, Φυσικοθεραπευτήρια, Διαγνωστικά Εργαστήρια, Νοσοκομεία και εφεξής ‘Πάροχοι Υγείας’.   ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ:  Θεωρείταιένα  πρόγραμμα ή και όλα που θα επιλέξει ο συνδρομητής (Οδοντιατρικό, Φυσικοθεραπευτικό, Διαγνωστικό, Δερματολογικό, Οφθαλμιατρικό, Μετ. Μαλλιών, Ιατρικών επισκ. κ.τ.λ.   ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ: Θεωρείται το / τα εξαρτώμενα μέλη και ο / η Σύζυγος του Συνδρομητή, εφόσον δηλωθούν στην Αίτηση της Med4u.   ΚΑΡΤΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ: Θεωρείται η Κάρτα μέλους, με την οποία εφοδιάζει η Med4u τον Συνδρομητή. Η επίδειξη της Κάρτας Med4u και της Αστυνομικής Ταυτότητας μαζί δίνει το δικαίωμα στον Συνδρομητή, στον / στην Σύζυγο και στο / στα Εξαρτώμενα Μέλη να χρησιμοποιήσουν τις παροχές του συνδρομητικού Προγράμματος της Med4u.  ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: Θεωρείται το ποσό, που καταβάλλει ο Συνδρομητής, ο / η Σύζυγος και το / τα Εξαρτώμενα Μέλη για κάθε Ιατρική Πράξη, σύμφωνα με τον Τιμοκατάλογο του εκάστοτε Προγράμματος και που αναγράφεται στην στήλη με τίτλο Med4u.    ΣΥΝΔΡΟΜΗ: Το χρηματικό ποσό, που εισπράτει η Med4u εφάπαξ, στο οποίο συμπεριλαμβάνεται το Φ.Π.Α., προκειμένου ο Συνδρομητής να έχει πρόσβαση στους Πάροχους Υγείας με τους οποίους συνεργάζεται η Med4u.     ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΙΜΩΝ: Οι τιμές οι οποίες αναγράφονται στους συνημμένους πίνακες, αποφασίζονται από τους αντίστοιχα συμβεβλημένους Πάροχους Υγείας κατά την απόλυτη διακριτική τους ευχέρεια, σύμφωνα με τις αρχές του ελεύθερου ανταγωνισμού και αναπροσαρμόζονται κάθε χρόνο, σύμφωνα με τον επίσημο τιμάριθμο. Η Εταιρεία, σε καμία περίπτωση, δεν παρεμβαίνει στη διαμόρφωση των τιμών.     ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ MED4U: 1.1 Η Med4u αναλαμβάνει έναντι  της Συνδρομής να παρέχει στον Συνδρομητή, πρόσβαση στους Πάροχους Υγείας που συνεργάζονται  με το  Δίκτυο της Med4u, για όλο το χρονικό διάστημα ισχύος του Συνδρομητικού Προγράμματος. Η ισχύς του Προγράμματος αρχίζει από την ημερομηνία έκδοσης της απόδειξης παροχής υπηρεσιών από την  Med4u περί εξόφλησης της Συνδρομής .   1.2  H Med4u υποχρεούται σε όλη τη διάρκεια του προγράμματος  να διατηρεί στη διάθεση του Συνδρομητή το Δίκτυο για την πραγματοποίηση των Παροχών Υγείας βάση του εκάστοτε συνδρομητικού προγράμματος.   1.3 Η Med4u υποχρεούται  να τηρεί τις διατάξεις του Ν.2472/1997 «Περί Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων» αναφορικά με το αρχείο των προσωπικών δεδομένων των Συνδρομητών, το οποίο τηρεί στα πλαίσια άσκησης της επιχειρηματικής της δραστηριότητας και το οποίο σε καμία περίπτωση δεν περιέχει ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα και δεν διαβιβάζεται σε τρίτα μη συνεργαζόμενα με την Med4u πρόσωπα.    1.4 Η Med4u δεν φέρει καμία απολύτως ευθύνη για τις Παροχές Υγείας, οι οποίες πραγματοποιούνται από τους Παρόχους Υγείας. Κατά την εκτέλεση των παραπάνω Πράξεων οι Πάροχοι Υγείας ενεργούν βάσει επιστημονικών κριτηρίων, φέροντας αποκλειστικά οι ίδιοι την ευθύνη των πράξεων που πραγματοποιούν.    ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ:2.1 Κατά την επίσκεψη στον Πάροχο Υγείας, τόσο ο Συνδρομητής όσο και τα εξαρτώμενα μέλη είναι υποχρεωμένα να επιδεικνύουν την Κάρτα Συνδρομητή της Med4u μαζί με την αστυνομική τους ταυτότητα. H Med4u και ο εκάστοτε Πάροχος Υγείας έχουν δικαίωμα να αρνηθούν την παροχή υπηρεσιών βάσει του προγράμματος σε πρόσωπα, τα οποία δεν αποδεικνύουν κατά ανωτέρω την ιδιότητα του Συνδρομητή.    2.2 Κατά την επίσκεψη στον εκάστοτε Πάροχο  Υγείας του Δικτύου της Med4u, τα Μέλη καταβάλλουν την Συμμετοχή που αναγράφεται στον εκάστοτε τιμοκατάλογο στην στήλη  με τις τιμές Med4u. Η Συμμετοχή του Συνδρομητή καταβάλλεται απευθείας στό Πάροχο Υγείας και εκδίδεται το αντίστοιχο νόμιμο παραστατικό.  Έλαβα γνώση της Αίτησης, των όρων συμμετοχής στο Πρόγραμμα και της Συνδρομής και τα αποδέχομαι ανεπιφύλακτα υπογράφοντας στην παρακάτω στήλη.

 

 

 

                                   Υπογραφή Συνδρομητή    

                                     

 

                                       Υπογραφή Συνεργάτη